Рак и ракови заболявания

Химиотерапия

На повечето болни с неходжкинов лимфом се назначава химиотерапия в даден период от лечението. Химиотерапевтичните лекарства са насочени основно към бързоделящите се клетки и са “цитотоксични”, което означава че имат токсичен ефект спрямо клетките. Целта на това лекарствено лечение е да бъдат разрушени и унищожени всички лимфомни клетки в организма.

Химиотерапевтичната схема приложена при пациент с неходжкинов лимфом зависи от:

• Видът на неходжкиновия лимфом - дали е индолентен или агресивен, в какъв стадий е;
• Дали лимфомът е новодиагностициран и се лекува за пръв път или е рецидивирал след ремисия в резултат от предишно лечение;
• Какви симптоми на лимфом има пациентът;
• Възрастта на пациента и други здравни проблеми.

Някои химиотерапевтични схеми включват само един противотуморен медикамент, други - комбинация от лекарства, прилагани едновременно или последователно. Често лечението се прилага на цикли - например една седмица лечение, последвана от 2 седмици почивка, след това още една седмица лечение и т.н. Пълният курс на цялостното медикаментозно противотуморно лечение обикновено трае няколко месеца. Комбинациите от химиотерапевтични средства често се обозначават с инициалите на лекарствата. Пациентите с тежки симптоми могат също да бъдат лекувани с кортикостероиди, за бързо овладяване на симптомите. Този подход е много ефективен като краткосрочно, но не и като дългосрочно лечение.

Начин на действие на химиотерапевтичните лекарства

Има много различни видове химиотерапевтични средства и всички те атакуват раковите клетки, но по различен начин. Всички лекарства обаче, които обикновено се назначават при лечение на неходжкинов лимфом, действат на принципа, че вероятността раковите клетки да се делят по време на лечението е по-голяма, отколкото при нормалните клетки.

Повечето от клетките в организма се намират в покой през по-голямата част от времето и се делят, само когато се налага възстановяване на увредена клетка. За разлика от тях, раковите клетки се делят през цялото време и това е една от причините за уврежданията, които причиняват. Химиотерапевтичните средства действат въз основа на това различие, като атакуват делящите се туморни клетки. Това обаче обяснява и страничните ефекти на тези лекарства. Тъй като химиотерапията е “системно” лечение, в смисъл че се засяга целия организъм, лекарствата атакуват и нормални клетки, които често се делят. Това включва кожата, лигавицата на червата и косата.

Прилагане на химиотерапията

Някои химиотерапевтични средства са под формата на таблетки. Други трябва да бъдат приложени директно в кръвта (интравенозно) чрез инжекция или катетър (т.н. абокат) поставен във вена на ръката или понякога чрез централен източник. Централният източник е постоянен катетър, който обикновено се поставя във вена в горната част на гръдния кош. Преимуществото е, че не се налага бодене с игла всеки път, когато се прилага  химиотерапията. Някои химиотерапевтични лекарства за интравенозно приложение се инжектират директно във вената със спринцовка, но повечето се прилагат като “капкова инфузия”, което означава, че лекарството първо се инжектира в торбичка с течност, след което течността се оставя да капе бавно във вената, използвайки силата на гравитацията. В повечето случаи химиотерапията се провежда в амбулаторни условия и пациентът може да се върне в къщи на същия ден. Понякога обаче е необходим кратък престой в болница. Химиотерапията може да бъде комбинирана с други лечения като лъчетерапия или терапия с моноклонални антитела.

Лечение с моноклонални антитела (прицелно, таргетно лечение)

Моноклоналното антитяло е различен клас лекарство и неговото разработване е най-големия успех в лечението на неходжкиновия лимфом през последните 30 години. Най-често използваното моноклонално антитяло в лечението на неходжкинов лимфом обикновено се назначава в комбинация с химиотерапия, въпреки че в някои случаи се прилага и самостоятелно. При индолентен неходжкинов лимфом може да увеличи продължителността на ремисията постигната в резултат от лечението два - три пъти. При агресивен неходжкинов лимфом, добавянето на прицелното лекарство към стандартна химиотерапия е показало увеличаване на шанса на пациентите за излекуване, както и подобрение на преживяемостта в сравнение само с химиотерапия. Освен това, страничните ефекти при прилагането му се проявяват само по време на вливането на лекарството и то само първия път, като намаляват с последващи дози, а даван в комбинация с химиотерапия не води до значимо засилване на страничните ефекти от  химиотерапията. Рядко се съобщава за странични ефекти с продължителност повече от няколко минути или няколко часа.

Начин на действие на прицелното лекарство

За разлика от химиотерапията и лъчетерапията, чийто начин на действие не е толкова специфичен, целта на терапията с моноклонално антитяло е да унищожи селективно раковите клетки, без да засяга други видове клетки. Това се нарича таргетна терапия.

Всички клетки имат белтъчни образувания (маркери) на повърхността си, за нормалната работа на клетките известни като рецептори. Целта на лабораторно създадените моноклонални антитела е да разпознаят селективно конкретни белтъчни образувания по повърхността на раковите клетки. Моноклоналното антитяло тогава се “захваща” за този белтък. Това или отключва механизъм за самоунищожение на клетката или подава сигнал на имунната система да атакува и унищожи клетката.

Моноклоналното антитяло задейства целия собствен потенциал на организма да се справи с раковата клетка като му помага да разбере, че я има и му я показва. Например, моноклоналното антитяло, използвано при лечение на неходжкинов лимфом, разпознава белтъчен маркер, известен като CD20.

CD20 се намира на повърхността на абнормните B-клетки откривани при най-често срещаните видове неходжкинов лимфом.

Когато лекарството - антитяло се захване за CD20 на повърхността на В-клетките, клетката се разпознава като ракова и бива директно унищожена от имунната система на организма. CD20 се намира също на повърхността на нормалните В-клетки, един от видовете бели кръвни клетки, циркулиращи в организма. Това означава, че тези нормални В-клетки могат също да бъдат унищожени при прилагане на лекарството. Стволовите клетки в костния мозък обаче, които се превръщат в В-клетки, нямат CD20 на повърхността си, не се разрушават и могат да осигурят здрави В-клетки в организма. Въпреки че броят на зрелите нормални В-клетки се намалява временно по време на лечението, след приключването му той се възстановява.

Лъчелечение

Лъчетерапията използва лъчение, като рентгеновите лъчи, за да унищожи клетките на неходжкиновия лимфом или да намали техния растеж и развитие. За да бъде облъчването насочено към лимфома и страничните ефекти да са минимални, планирането на лечението играе важна роля в лъчетерапията. То предполага няколко консултации в радиологичното отделение преди започване на действителното лечение.

Областта, която ще се лекува, се определя внимателно и апаратурата се настройва така, че само областта с лимфомните клетки да бъде изложена на максималната доза на облъчване. Поради необходимостта от прецизно насочване към засегнатата част от тялото, понякога се прави приспособление, което да поддържа тази част неподвижна и в дадено положение по време на сеансите.

По този начин нормалните клетки, заобикалящи лимфома не получават пълната доза и затова могат да се възстановят по-лесно, отколкото лимфомните клетки. Следователно с помощта на лъчетерапията може да се постигне контрол на растежа или унищожаване на клетките на лимфома при минимално и възстановимо увреждане на нормалните клетки. В зависимост от индивидуалния случай, един курс по лъчетерапия трае от 2 до 6 седмици.

Подход “наблюдение и изчакване”

Понякога препоръчваното поведение при поставяне на диагнозата може да бъде “наблюдение и изчакване”. Важно е да се разбере, че подходът “наблюдение и изчакване” не е равносилно на “не се прави нищо”.

Пациентите редовно се консултират в клиниката. Следи се размерът на лимфните възли, за да е сигурно, че не нарастват и се правят изследвания, за да се провери дали лимфомът не засяга други органи или костния мозък. Когато пациентите се чувстват добре, лимфните им възли са малки и не нарастват бързо, и когато няма данни, че се засягат функциите на други важни органи, може да бъде приложен подходът “наблюдение и изчакване”. Той понякога се използва при пациенти с рецидив на индолентен лимфом. Затова е възможно лекарят да препоръча лечението да не се започва, докато не стане наложително. Това е възможно при пациенти с индолентен неходжкинов лимфом и е необичайно при лечението на агресивен неходжкинов лимфом.

Пациентите, при които се прилага подходът “наблюдение и изчакване”, трябва да следят за възможни симптоми на лимфома, и по-конкретно за трите симптома, наречени В- симптоми. Появата на тези симптоми може да означава, че е време за активно лечение.

Трансплантация

Най-общо трансплантацията може да се опише като инжектиране на млади клетки – т.н. родоначални (стволови клетки). Последните са незрели кръвни клетки, образуващи се в костния мозък. Те се развиват до зрели кръвни клетки – еритроцити, левкоцити и тромбоцити.

Хемопоетичните стволови клетки се получават по различин начин, могат да се инжектират веднага или след определен период на замръзяване и съхранение и се инжектират венозно след унищожаването на всички клетки в кръвта – ракови и здрави.

Трансплантацията на стволови клетки се препоръчва на някои пациенти с неходжкинов лимфом, а решението за нейното извършване се мзема от специализиран съвет от лекари. Трансплантацията се предшества от прилагането на химиотерапия във много високи дози (понякога заедно с лъчетерапия), при която се унищожават всички клетки в костния мозък и след това се инжектират само здрави клетки (трансплантат).

Трансплантатът на стволови клетка може да бъде:

• Алогенен, при който стволовите клетки са от друг здрав човек - донор. Донорът може да бъде родственик, в идеалния случай близнак, брат или сестра. Донор на стволови клетки може да бъде и друго лице, неродственик, но с тъканна съвместимост т.е. идентичност на специфични гени.
• Автоложен, при който предварително се отделят само здрави собствени хемопоетични стволови клетки от болния и се съхраняват. След това се провежда химиотерапия във високи дози и се унищожават ракови и здрави клетки. На края “на чисто” се връщат съхранените (трансплантират) здрави стволови клетки. При неходжкинов лимфом трансплантатите обикновено са автоложни.
• В зависимост от източника на стволови клетки има два вида трансплантация:
• Трансплантат на периферни хемоопетични стволови клетки, при която клетки се вземат от периферен кръвоносен съд със специален апарат.
• Трансплантат на костен мозък, където костният мозък е източник на клетки. Манипулацията се извършва от специализиран екип в операционна зала. Когато костният мозък е разрушен от химиотерапията във високи дози и преди да се възстанови, основен риск е инфекцията. Рисковият период трае няколко седмици, през което време пациентът е в болница. Могат да бъдат прилагани антибиотици и кръвопреливания.

Може да се приложи и при пациенти с агресивен неходжкинов лимфом, които не се повлияват от конвенционална химиотерапия, както и при тези с индолентен неходжкинов лимфом, с цел повишаване шансовете за ремисия. Прилага се също при някои редки форми на неходжкинов лимфом, за които се знае, че са резистентни на химиотерапия.

Трансплантация на периферни хемопоетични кръвни клетки

При трансплантацията на периферни кръвни клетки - най-честата форма на трансплантация на стволови клетки, източник на стволовите клетки е кръвта от кръвообращението, а не костният мозък.

На пациентите с неходжкинов лимфом може да бъде приложен или автоложен или алогенен трансплантат на периферни кръвни клетки в зависимост от това дали техните стволови клетки са подходящи за транспланиране и дали може да бъде намерен подходящ донор. За събиране на стволови клетки за трансплантата се използва специализирана апаратура, наречена сепаратор на клетки, с която се взима кръв от вена на ръката, извличат се стволовите клетки и кръвта се връща отново автоматично на пациента. Това може да наложи посещения в болницата за по няколко часа в продължение на няколко дни. Процедурата не е болезнена и не изисква обща упойка. Извлечените клетки се съхраняват до момента, когато ще бъдат необходими.

След това се извършва трансплантация на стволови клетки, при която хемопоетичните стволови клетки, взети от самия пациент или от донор се инжектират на пациента, почти винаги през централен източник. Пациентът остава в болница няколко дни до възстановяване на костния мозък. Тъй като рискът от инфекция е висок през този период, се вземат специални мерки, като антибиотична терапия и специални грижи за пациента.

Автоложен трансплантат - тъй като клетките са на самия пациент, рискът от имунна реакция между имунната система на пациента и трансплантираните клетки намалява драстично. Независимо от това, рискът от инфекция по времето на възстановяване на костния мозък остава висок и е важно този проблем да се обсъди с екипа за лечение на лимфома.

Алогенен трансплантат - тъй като родственикът или друг подходящ донор не страдат от неходжкинов лимфом, те не се нуждаят от прилагане на химиотерапия преди събирането на стволовите клетки. Събирането може също да бъде направено точно преди пациентът да бъде готов, така че стволовите клетки да са пресни при доставянето им при пациента, което може да стане или в същата болница или в друга болница. Въпреки че успеваемостта при алогенните трансплантации на периферни кръвни клетки е потенциално по-висока от тази при автоложни трансплантати, тъй като донорът няма следи от неходжкинов лимфом, рискът за пациентите е по-голям при тази форма на лечение. Тъй като трансплантираните клетки, независимо колко висока е нъвместимостта на донора, не са идентични с тези на пациента, може да възникне имунна реакция. Имунната система на пациента може да “отхвърли” клетките на донора и да ги атакува, както при инфекциозни бактерии. Още по-важно, пациентът може да развие състояние, известно като “присадка-срещу-приемник”, при което трансплантираните имунни клетки атакуват клетките на пациента, които се явяват “чужди” спрямо имунната система на донора. Нелекувано, това състояние може да причини разстройство, кожни обриви и увреждане на черния дроб и може да протече много тежко и дори животозастрашаващо.

Трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък е разновидност на трансплантацията на периферни хемопоетични кръвни стволови клетки. При трансплантатите на периферни кръвни клетки, стволовите клетки се мобилизират от костния мозък към кръвта, откъдето могат да бъдат  лесно извлечени. При трансплантатите на костен мозък, стволовите клетки се събират от самия костен мозък, което изисква пълна анестезия и на пациента и на донора. Трансплантациите на костен мозък при пациентите с неходжкинов лимфом са или автоложни или алогенни, в зависимост от състоянието на болестта, възможностите и опита на центъра за лечение и дали собственият костен мозък на пациента е подходящ за трансплантат и може ли да се намери подходящ донор. Понастоящем трансплантациите на костен мозък се заместват в голяма степен от трансплантации на периферни стволови кръвни клетки.

Автоложен трансплантат - въпреки че е по-нормално при пациенти, чиито собствени клетки са подходящи за трансплантация на костен мозък, да бъде приложена трансплантация на периферни стволови клетки, понякога лекуващият екип може да препоръча автоложна трансплантация на костен мозък. След вземане на костния мозък от пациента, той се замразява криогенно, докато останалият костен мозък се разрушава и пациентите са готови да приемат трансплантата.

Алогенен трансплантат - тъй като източникът на костния мозък е родственик или подходящ донор, вземането на трансплантата се извършва когато пациентът е готов, така че стволовите клетки се инфузират пресни след транспортиране от донора до пациента, който може да бъде в същата или в друга болница.

Хирургия

Хирургията рядко е средство за лечение на неходжкинов лимфом. Има три основни причини, при които може да се приложи хирургия: вземане на тъканна проба за поставяне на диагноза или за определяне стадия на заболяването a биопсия); отстраняване на орган, силно засегнат от лимфома, най-често слезката; намаляване на размера на лимфома, преди предприемане на други лечения, особено в случай на агресивен неходжкинов лимфом, засягащ червата.